案例分享 | 南京医科大学第四附属医院高效应对DRG支付改革
发布时间：
2023-08-23
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关键词
01 建设概况
2021年7月，东华医为DRG解决方案在南京医科大学第四附属医院（以下简称“南医大四附院”）正式上线试运行。2022年1月，南京市医保局正式开始了按CHS-DRG实际付费，在东华医为DRG产品团队的配合下，南医大四附院高效应对此次改革，取得了良好的建设成效。
02 主要建设内容
在院病例DRG预分组、DRG住院医疗费用监控与管理系统、DRG住院医疗服务绩效评价与分析系统
03 主要建设成效
东华医为DRG/DIP解决方案涉及病案首页和医保结算清单数据质控、DRG/DIP智能分组、医保智能审核和费用多维度监测等业务线，以绩效评价为手段，实现基于DRG/DIP的智能化病案首页和医保结算清单质量、医保费用和医疗质量的全流程管理，帮助管理者提升病案和清单数据质量、医疗服务效率和质量安全。 东华医为DRG系统在南医大四附院上线运营后，全方位提升医院精细化管理水平，助力医院运营管理提质增效，取得了良好的建设成果，得到了院方的高度评价。
■ 让管理在事前发挥效能 在医院信息系统/流程方面，分别在HIS医生下诊断时的诊断录入界面、电子病历文书填写、病案室病案编目界面和医保科二次编目审查界面添加了DRG智能分组的提示和编码推荐相关功能，同时对填写的ICD编码进行质控提示，以便医生和编码员快捷、完整地完成病案首页书写和编目。 ■ 实现医院结算“扭亏为盈” 通过2年多来系统的应用，东华医为DRG产品有效的帮助医院在上传前发现问题，及时调整，在与医保中心结算前做到心中有数，避免因不规范问题造成的损失，实现了“扭亏为盈”，从CHS-DRG模拟付费和实际付费前期的亏损转态逐步转变为略有结余。 ■ 优化整改清单上报流程 优化了院内原有清单上报流程，实现了双编目，使医保结算清单数据和首页数据既协同又有所区分，兼顾卫健委对病案首页以及医保部门对清单数据项的要求。
具体上报流程如下图，主要涉及临床医师、病案室、质控办、医保办、信息科等部门，分为三段： 1、临床病历填写 临床医师填写病人诊断、手术或者病案首页时，实时提示该病人DRG分组情况、编码推荐以及ICD编码质控问题，做到让问题病案不出科。 2、清单编目 病案室对清单进行编目，可实时查看该病人的分组和编码推荐等情况，并按照清单上报要求进行质控，对清单数据从质量和编码两方面进行把控。生成完整清单后由病案室或者质控办对清单进行审核，确认无误后提交。 3、医保办核校 生成待上报清单后，医保办会对待上传的清单进行未入组病例、高/低倍率病例、亏损过多病例、盈利过多病例进行查看，谨防高编、低编、漏编、错编存在。发现有问题的清单，需返回编目系统进行修改，确认无问题再进行数据上报。 ■ 个性化管理方式功能优化 在医院使用系统过程中东华医为提出了适应该医院个性化管理方式的功能优化建议，例如医生在预分组时能在当前页面对诊断手术进行调整，再查看调整后的分组结果，并能根据调整后的诊断手术做编码推荐和分组推荐，为医生和管理者在疾病诊断、手术操作编码时提供参考。 ■ 多部门协作发挥职能 管理方面，医保办、病案室、质管办、医务处和信息科等协同办公以便及时发现病历书写问题影响DRG入组。 1、医保办 医保办工作人员每天可以通过DRG医保费用智能监控系统来查看前一天编目的结算病例入组情况，排查未入组病例原因，调整问题，核对入组病例是否正确入组，查看病例盈亏费用等相关数据。 2、各临床科室 临床科室主任可及时登陆系统查看本科室的盈亏数据、病例分组和费用明细，本科室内各医师盈亏指标等情况。 3、病案室 病案编目时，病案室可参考系统智能分组功能推荐的病例分组结果和主诊、主手术等推荐信息，进一步确认编码的准确性、完整性。 4、医生端 临床医生可以在录入诊断，填写首页时查看智能分组接口返回的结果，实时了解病例入组、费用使用情况。 5、质管办 质管办可通过DRG住院医疗质量评价系统，监测分析时间段内医院科室、医师、病组DRG指标体系情况，实现住院病例医疗质量精细化管理。 东华医为于2013年底投入院端DRG/DIP产品的设计研发，截至2023年8月，已经累计为首都医科大学附属北京安贞医院、中国医学科学院北京协和医院、清华大学附属北京清华长庚医院、河南省人民医院、珠海市人民医院等610余家院端用户提供了产品设计、研发、实施和咨询等服务。 在医保支付方式改革的大背景下，东华医为医保事业部持续关注政策变化，积极响应政策要求，不断完善DRG/DIP产品，提高DRG/DIP分组器和分组方案本地化能力，能够为医院建立以病组或病种为核心的业务精细化管理模式以及事前评估、事中提醒、事后分析的全流程管理体系，为提高医院可持续发展效能提供专业的服务和可靠的系统支撑，推动医院高质量发展，助力客户成功！
